Fristenstreit mit der gesetzlichen Krankenversicherung
Das Bayerische Landessozialgericht (LSG) hat mit Beschluss vom 25. April 2016 entschieden (L 5 KR 121/16 B Er), dass die gesetzlich geregelte Frist, innerhalb derer eine gesetzliche Krankenkasse über einen Leistungsantrag zu entscheiden hat, sich nicht auf den Zugang beim Versicherten bezieht.
Ein gesetzlich Krankenversicherter hatte bei seiner Krankenkasse die Versorgung mit einem nicht zugelassenen Arzneimittel beantragt. Die Krankenkasse lehnte nach Einschaltung ihres (MDK) den Leistungsantrag innerhalb von lediglich drei Wochen ab. Der Versicherte bestritt den Zugang, obwohl der zuständige Mitarbeiter des Postdienstleisters dokumentiert hatte, den Ablehnungsbescheid zwei Tage später in seinen Briefkasten eingeworfen zu haben.
Daraufhin nahm der Mann anwaltlichen Rat in Anspruch, welcher für seinen Mandanten die Krankenkasse um eine Entscheidung im Sinne des Antragstellers bat. Die Kasse erließ dann den Ablehnungsbescheid auch an den Anwalt. Mit dortigem Eingang des Bescheides war jedoch schon die Fünfwochenfrist gemäß § 13 Absatz 3a SGB V verstrichen, in dem es heißt: „Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden.“
Nach Auffassung des Rechtsanwalts hatte der gesetzliche Krankenversicherer nicht rechtzeitig entschieden, da der Ablehnungsbescheid weder seinem Mandanten noch ihm innerhalb der gesetzlichen Frist zugegangen sei.
Folglich trete eine sog. „Genehmigungsfiktion“ ein, nach welcher der Krankenversicherer unabhängig von seiner tatsächlichen Leistungsverpflichtung dem Versicherten gegenüber zur Versorgung mit dem nicht zugelassenen Arzneimittel verpflichtet sei. Die Kasse war sich keiner Schuld bewusst und lehnte es weiterhin ab, dem Antrag des Versicherten zu entsprechen.
Vor Gericht obsiegte der Kläger in der ersten Instanz und das Sozialgericht verpflichtete die Kasse dazu, den Versicherten mit dem Medikament zu versorgen.
Das von dem Versicherer angerufene LSG hob jedoch die Entscheidung der Vorinstanz zu Gunsten der Kasse auf.
Nach richterlicher Überzeugung hat die Kasse auf jeden Fall innerhalb der gesetzlichen Fristen über den klägerischen Antrag entschieden, da die dort genannten Fristen sich nicht auf den Zugang beim Versicherten, sondern ausschließlich auf das Datum der Entscheidung selbst bezögen, die aber eindeutig fristgerecht erfolgt sei.
Den Krankenversicherern wurde von Seiten des Gesetzgerbers eine bestimmter Zeitraum für die Entscheidung über die Anträge der Versicherten eingeräumt, die nicht durch Postlaufzeiten verkürzt wird, sondern vollumfänglich für die Entscheidungsfindung zur Verfügung steht.
Der Eintritt der sog. Genehmigungsfiktion erfolgt nur, wenn ein Krankenversicherer zu spät entscheide.
Im zugrunde liegenden Fall ging das Gericht davon nicht aus. Krankenkassen tragen ferner nicht das Risiko einer zeitnahen Zustellung eines Bescheides.