Gesetzliche Krankenkassen müssen nicht alles Hilfreiche bezahlen
Das Bundessozialgericht (BSG) hat mit Urteil vom 15. Dezember 2015 entschieden (B 1 KR 30/15 R), dass gesetzliche Krankenkassen die Behandlungskosten für Mistelpräparate nur übernehmen müssen, wenn sie im Rahmen einer palliativen Behandlung eingesetzt werden.
Eine Frau und spätere Klägerin war nach der Entfernung eines Mammakarzinoms zunächst mit einer Chemotherapie behandelt worden. Anschließend verordnete ihr Arzt ein nicht verschreibungs-, aber apothekenpflichtiges anthroposophisches Mistelpräparat. Die gesetzliche Krankenkasse der Klägerin übernahm zunächst die Kosten des für sie offenkundig hilfreichen Medikaments, lehnte ihren Kostenübernahmeantrag für weitere fünf Jahre ab.
Die Kasse verteidigte sich mit dem grundsätzlichen Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel seit dem 1.1.2014 aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Eine Ausnahmeregelung, die der sog. Gemeinsame Bundesausschuss festlegt, bestehe vorliegend nicht.
In der Klageschrift berief sich die Klägerin darauf, dass das Mistelpräparat im Rahmen einer palliativen Therapie von malignen Tumoren zur Verbesserung der Lebensqualität durchaus verordnungs- und damit erstattungsfähig sei, so dass dieser Ausnahmetatbestand auch auf sie anwendbar sei, da sie sich in der Nachbehandlung eines schweren Krebsleidens befinde.
Die Klägerin scheiterte mit ihrer Klage in allen Instanzen.
Nach richterlicher Auffassung ist nicht zu monieren, dass der Gemeinsame Bundesausschuss die Erstattungsfähigkeit des Mistelpräparats ausschließlich auf Fälle einer palliativen Therapie beschränkt hat, da der Gemeinsame Bundesausschuss hinreichend legitimiert sei, durch Richtlinien festzulegen, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, ausnahmeweise auf Kosten der gesetzlichen Krankenkasse verordnet werden dürfen.
Unerheblich ist, dass das Mistelpräparat bei der Klägerin ohne Zweifel erfolgreich eingesetzt wird, da sie nicht palliativ, sondern kurativ therapiert wird, eine Behandlung, die auf die vollständige Wiederherstellung ihrer Gesundheit abstellt.