Ohne Biopsie keine Kosten vom Krankenversicherer
Das Oberlandesgericht (OLG) Dresden mit Urteil vom 4. April 2017 entschieden (4 U 1453/16), dass kein Anspruch auf Übernahme der Kosten für eine Behandlung der Erkrankung durch seinen privaten Krankenversicherer besteht, wenn sich ein Versicherter weigert, sich zur Abklärung einer nicht auszuschließenden Krebserkrankung einer notwendigen Biopsie zu unterziehen.
Ein Mann und späterer Kläger ging davon aus, an einem Prostatakarzinom erkrankt zu sein und verlangte daher von seinem privaten Krankenversicherer, die Kosten für eine biologische Krebstherapie mit Hyperthermie zu übernehmen.
Dies lehnte der Krankenversicherer jedoch ab, da es nämlich keinesfalls erwiesen sei, dass der Kläger an Prostatakrebs erkrankt war, zumal die Diagnose ausschließlich auf einem Tast- und Laborbefund mit einem erhöhten PSA-Wert sowie einem MRT beruhte. Für eine sichere Diagnose sei jedoch eine Biopsie erforderlich.
Ein medizinischer Sachverständiger bestätigte das und führte aus, dass für eine gesicherte Diagnose eines Prostatakrebses weder ein erhöhter PSA-Wert noch ein MRT-Befund ausreiche. Beide seien nicht tumorspezifisch. Selbst bei einem dringenden Verdacht auf ein Prostatakarzinom sei zwingend eine Biopsie erforderlich.
Der Kläger wollte sich dem aber nicht unterziehen und zog daher gegen seinen privaten Krankenversicherer vor Gericht. Dort unterlag er.
Nach Auffassung des OLG konnte der Kläger wegen seiner Weigerung, eine Biopsie durchführen zu lassen, nicht den Beweis erbringen, dass ein Versicherungsfall im Sinne der Versicherungsbedingungen vorlag.
Für die Frage, ob eine Heilbehandlung medizinisch notwendig ist, kommt es weder allein auf die Auffassung eines Versicherten noch auf die seines behandelnden Arztes an. Eine medizinische Behandlung sei vielmehr nur dann erforderlich und deswegen erstattungsfähig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, die Maßnahme des Arztes als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar sei eine Heilbehandlung nur dann, wenn sie in wissenschaftlich fundierter und nachvollziehbarer Weise das zugrunde liegende Leiden hinreichend diagnostisch erfasse und eine adäquate, geeignete Therapie angewendet werde.
Im vorliegenden Fall war es diagnostisch nicht hinreichend geklärt, ob der Kläger tatsächlich an einem Prostatakarzinom leidet. Somit sei der Versicherer auch nicht zur Leistung verpflichtet.
Das Verlangen des Krankenversicherers auf Vorlage eines Biopsie-Ergebnisses greift auch nicht in das Grundrecht des Klägers auf körperliche Unversehrtheit ein. Denn aufgrund der privatrechtlichen Beziehungen der an einem Versicherungsvertrag beteiligten Parteien würden die Grundrechte darauf keine unmittelbare Anwendung finden.
Ferner sei ein privater Krankenversicherer auch im Interesse der Versichertengemeinschaft gehalten, ungerechtfertigte Versicherungsleistungen zu vermeiden.
Die Entscheidung ist rechtskräftig.