Ohne Ursache keine Kostenübernahme
Das Oberlandesgericht (OLG) Köln hat mit Urteil vom 23. Dezember 2014 (20 U 7/14) entschieden, dass private Krankenversicherer nicht die Kosten für eine Behandlung übernehmen müssen, deren Ursachen medizinisch nicht abgeklärt sind.
Der Kläger war bei der Beklagten privat krankenversichert. Als er an unspezifischen Rückenbeschwerden litt, unterzog er sich bei einem Arzt einer Injektions-, Infiltrations-, Akupunktur- und Reizbehandlung und reichte die Behandlungskosten bei seinem privaten Krankenversicherer zur Erstattung ein
Der Krankenversicherer lehnte aber die Leistungsübernahme ab, da es an einem Nachweis der medizinischen Notwendigkeit für die Behandlungen fehle
Das Kölner Landgericht und Oberlandesgericht hielten die Klage für unbegründet.
Die Richter stützten sich vor allem auf die Aussage eines medizinischen Sachverständigen, welcher festgestellt hatte, dass die unspezifischen Rückenbeschwerden, unter denen der Kläger seit Jahren litt, nie adäquat abgeklärt worden waren. Bislang waren auch heilende fachärztliche und rehabilitative Maßnahmen weder ausreichend fachgerecht versucht, noch dokumentiert worden. Unstreitig war nur, dass der Kläger an einer Vorwölbung einer der Bandscheiben im Lendenwirbelbereich leide, welche aber bei einer Vielzahl von Menschen feststellbar sei, ohne dass sie deswegen unter Beschwerden leiden würden.
Ohne diagnostische Klärung, worauf die klägerischen Beschwerden zurückzuführen sind, könne auch nicht festgestellt werden, dass die erfolgte Behandlung eine geeignete Therapieform darstelle.
Das Urteil führte zur Frage einer medizinisch notwendigen und damit durch einen privaten Krankenversicherer zu erstattenden Heilbehandlung folgendes aus: eine medizinisch notwendige Heilbehandlung liegt vor, wenn sich eine Behandlungsmethode dazu eignet, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Ausreichend ist, dass es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, diese als notwendig anzusehen. Vertretbar ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung, wenn sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer als auch fundierter Vorgehensweise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet.
Nach richterlicher Auffassung sind diese Voraussetzungen vorliegend nicht gegeben.
Somit durfte der Versicherer zu Recht Leistungsfreiheit für sich in Anspruch nehmen.
Die Entscheidung ist inzwischen rechtskräftig.